これからいくつかの質問に
お答えいただきます。

選択肢の中から、
もっともあてはまるものを
お選びのうえ
「つぎへ→」を押してください。

最後のページに結果が表示されます。

あなたは何歳ですか？











歳

【1】 配偶者（パートナー）の
年齢を教えてください。



【2】現在、妊娠されていますか？





【3】妊娠何週目ですか？
もしくは、出産予定日はいつですか？


（設問【2】に「はい」とお答えの場合にご回答ください）



【4】現在、出産後1年以内ですか？




【5】出産してどれくらいの期間が経ちましたか？


（設問【4】に「はい」とお答えの場合にご回答ください）



【6】出産は何回目でしたか？


（設問【4】に「はい」とお答えの場合にご回答ください）



【7】現在一緒に暮らしている方を
教えてください


（設問【4】に「いいえ」とお答えの場合にご回答ください）




【8】現在、所得を伴うお仕事に
従事されていますか？




【9】ご職業を教えてください

夜，ふとん（ベッド）に
入る時刻は，
何時ころですか？



普段は　だいたい
時
分
休日の前夜は　だいたい
時
分

朝，起きる時刻は，
何時ころですか？



普段は　だいたい
時
分
休日は　だいたい
時
分
ここ2週間の生活や
健康状態についてお答えください。

睡眠時間は，何時間くらいですか？



だいたい
時間くらい
※仮眠の時間を含めてもらってかまいません
ここ2週間の生活や
健康状態についてお答えください。

ふだん寝つきにかかる時間は，
どのくらいですか？



だいたい
分くらい
ここ2週間の生活や
健康状態についてお答えください。

ねたりないと思うことは，
ありますか？



ここ2週間の生活や
健康状態についてお答えください。

すぐイライラすることは，
ありますか？



以下の質問の答えを1つだけ選んで下さい。

寝つきは？
※布団に入ってから
眠るまで要する時間



以下の質問の答えを1つだけ選んで下さい。

夜間，睡眠途中に
目がさめることは？



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

希望する起床時間より早く目覚め、
それ以上眠れなかったか？



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

総睡眠時間は？



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

全体的な睡眠の質は？



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

日中の気分は？



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

日中の活動について
（身体的および精神的）



この一か月の間に少なくとも
週3回以上経験したものを教えてください。

日中の眠気について



次の行動について，
もっとも当てはまるものを
○，△，× から1つ選んでください。

〇「すでにできている」，
△「できていないけど，がんばればできそう」，
×「ほとんどできていない」



毎朝，ほぼ決まった時刻に起床する

毎日，規則正しく食事をとる

朝起きたら，太陽の光を
しっかりと浴びる

次の行動について，
もっとも当てはまるものを
○，△，× から1つ選んでください。

〇「すでにできている」，
△「できていないけど，がんばればできそう」，
×「ほとんどできていない」



15～20分の仮眠をとる

15時以降は仮眠をとらない

夜に30分程度の運動をする
(就床2時間前までに終わらせる)

次の行動について，
もっとも当てはまるものを
○，△，× から1つ選んでください。

〇「すでにできている」，
△「できていないけど，がんばればできそう」，
×「ほとんどできていない」



寝床でテレビを見たり，
仕事や読書をしない

寝床に入る1時間前には
部屋の明かりを少し落とす

就寝前は，脳と体がリラックス
(音楽鑑賞，読書など)
できるように心がける

次の行動について，
もっとも当てはまるものを
○，△，× から1つ選んでください。

〇「すでにできている」，
△「できていないけど，がんばればできそう」，
×「ほとんどできていない」



睡眠時間が不規則に
ならないようにする

休日も，起床時刻が
平日と2時間以上
ずれないようにする

一人で悩みごとを抱え込まず，
誰かに相談する

次の行動について，
もっとも当てはまるものを
○，△，× から1つ選んでください。

〇「すでにできている」，
△「できていないけど，がんばればできそう」，
×「ほとんどできていない」



何事も完璧にしなければ
ならないと考えず，
8割方できたら上出来だと考える

日常生活に20分ほどの
散歩を取り入れる

寝る前に軽めの柔軟運動を行う